|
DURUM BELGESİ
|
|
ŞEHİT VEYA MALUL HAKKINDAKİ
BİLGİLER
|
|
ADI, SOYADI :
ŞEHİT :
BABA ADI :
GÖREV ÜNVANI / GÖREV YERİ : MALÜL:
DOĞUM YERİ / TARİHİ :
NÜFUSA KAYITLI OLDUĞU YER :
İKAMET ADRESİ :
|
|
EŞİNİN
|
ÇOCUKLARININ
|
KARDEŞLERİNİN
|
|
ADI:
|
ADI/SOYADI:
|
DOĞUM TARİHİ:
|
ADI/SOYADI:
|
DOĞUM TARİHİ:
|
|
SOYADI:
|
|
|
|
|
|
DOĞUM YERİ:
|
|
|
|
|
|
DOĞUM TARİHİ:
|
|
|
|
|
|
SAĞ:
|
|
|
|
|
|
ÖLÜ:
|
|
|
|
|
|
OLAY HAKKINDAKİ BİLGİLER
|
|
OLAYIN MEYDANA GELDİĞİ YER :
TARİH VE SAATİ :
OLAYIN ÖZETİ :
|
|
MALÜLİYET DURUMU(*)
|
- ÇALIŞABİLİR DURUMDA MALÜL :
2- ÇALIŞAMAZ DURUMDA MALÜL :
(*) Bu bölüm, ilgilinin Emekli
Sandığı Genel Müdürlüğünce Malülen emekli edilip
edilmediğine bakılarak doldurulacaktır.
|
|
KOMİSYON GÖRÜŞÜ
|
|
Yukarıdaki bilgiler dahilinde,
4131 sayılı Kanun ve ilgili Yönetmelik hükümlerine göre
değerlendirmeye alınması uygundur. ....../....../20.....
Başkan Üye Üye Üye
Vali/Kaymakam Jandarma Komutanı
Emniyet Md./Amiri İlgili Kurum Amiri
|
